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Langfristiger Heilmittelbedarf bei nicht gelisteten Diagnosen

 – Antrag an die Krankenkasse bei nicht gelisteten Diagnosen in der „Diagnoseliste Langfristiger Heilmittelbedarf / Besonderer Verordnungsbedarf“ (https://www.kbv.de/media/sp/Heilmittel_Diagnoseliste_Webversion.pdf)

Durch die Absenkung der „Höchstmenge“ pro Verordnung, z.B. bei LY von 10 auf 6 Behandlungen, sowie der Wegfall der „Verordnung außerhalb des Regelfalls“, muss bei gewissen Patientengruppen öfter eine Heilmittelverordnung ausgestellt werden.

Bei den Patienten bei denen vorher eine „Verordnung außerhalb des Regelfalls“ ausgestellt wurde, und deren Erkrankung nicht in der Diagnoseliste stehen, kann an die Krankenkasse ein Antrag auf „langfristigen Heilmittelbedarf“ gestellt werden.

Verfahrensweise:

 

  • Der Arzt/Ärztin stellt eine Verordnung gem. § 7 Abs. 6 für eine Dauer von 12 Wochen aus, und begründet dies unten links auf der Verordnung. Aus dieser muss hervorgehen, dass eine mit der Diagnoseliste vergleichbare schwere und langfristige Erkrankung vorliegt und deshalb die Notwendigkeit einer fortlaufenden Heilmitteltherapie über mindestens ein Jahr besteht. Diese kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben. Hier können mehrere ICD-10 Codes angegeben werden.
  • Der Patient stellt mit der Kopie der Verordnung einen Antrag an seine Krankenkasse
  • Die Originalverordnung kann die Praxis annehmen und mit der Behandlung beginnen
  • Die Krankenkasse entscheidet über die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs inner­halb von vier Wochen nach Antragseingang. Nach Ablauf dieser Frist ohne Rückmeldung der Krankenkasse gilt die Genehmigung als erteilt. Für eine Prüfung des Antrags kann gegebenenfalls auch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes erforderlich sein. Falls hierfür ergänzende Informationen nötig sind, wird Ihre Krankenkasse bzw. der Medizinische Dienst diese bei Ihnen oder Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt anfordern. In diesem Fall wird die Vier-Wochen-Frist so lange unterbrochen, bis die ergänzenden Informationen eingegangen sind. Hat Ihre Krankenkasse den Antrag geneh­migt, kann Ihre Heilmitteltherapie für den genehmigten Zeitraum fortgesetzt werden. Mindestens alle zwölf Wochen sind jedoch ein Arztbesuch zur Kontrolle sowie eine erneute Heilmittelverord­nung erforderlich.
  • Im Falle einer Ablehnung werden die erbrachten Behandlungen bis zu diesem Zeitpunkt vergütet.
  • Eine Kopie des Bescheides sollte bei der Abrechnung dem Rezept beigelegt werden.

Nähere Angaben entnehmen sei bitte:

https://www.g-ba.de/downloads/17-98-3382/2021-01-01_G-BA_Patienteninformation_langfristiger-Heilmittelbedarf_bf.pdf

Diese Patienteninformation können sie auch dem Patienten mitgeben, auch zur Information für den verordnenden Arzt / Ärztin.

Der Antrag befindet sich auf der letzten Seite.

Sie können den Patient bei der Antragstellung unterstützen und den Antrag über die Praxis an die Krankenkasse weiterleiten. Bitte geben sie hierbei an, dass sie nachrichtlich die Entscheidung mitgeteilt bekommen. Dies ist im Falle einer Ablehnung wichtig, da sie nur bis dahin die erbrachte Behandlung vergütet bekommen.

Zu ihrer Information § 7 Abs.6 und § 8 HMR:

  • 7 Verordnungsfall, orientierende Behandlungsmenge, Höchstmenge je Verordnung

……

(6) Abweichend von Absatz 5 gilt für Versicherte mit einem langfristigen Heilmittelbedarf nach § 8, dass die notwendigen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden können. Dies gilt ebenso für Verordnungen aufgrund von ICD-10-Codes, in Verbindung mit der entsprechenden Diagnosegruppe, die einen besonderen Verordnungsbedarf nach § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V begründen. Sofern dieser einer Altersbeschränkung unterliegt, ist das Alter der Versicherten ebenfalls maßgeblich bei der Bemessung der Höchstverordnungsmenge je Verordnung. Die Anzahl der zu verordnenden Behandlungseinheiten ist dabei in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen. Sofern eine Frequenzspanne auf der Verordnung angegeben wird, ist der höchste Wert für die Bemessung der maximalen Verordnungsmenge maßgeblich. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog ist nicht zu berücksichtigen. Soweit verordnete Behandlungseinheiten innerhalb des 12 Wochen Zeitraums nicht vollständig erbracht wurden, behält die Verordnung unter Berücksichtigung des § 16 Absatz 4 ihre Gültigkeit.

 

  • 8 Langfristiger Heilmittelbedarf

(1) Langfristiger Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Absatz 1a SGB V liegt vor, wenn sich aus der Begründung der Verordnerin oder des Verordners die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen oder strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der nachvollziehbare Therapiebedarf einer oder eines Versicherten ergeben.

(2) Bei den in der Anlage 2 gelisteten Diagnosen in Verbindung mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe des Heilmittelkataloges ist vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittel-bedarfs im Sinne von § 32 Absatz 1a SGB V auszugehen. Ein Antrags- und Genehmigungs-verfahren findet nicht statt.

(3) Bei schweren dauerhaften funktionellen oder strukturellen Schädigungen, die mit denen der Anlage 2 vergleichbar und nicht auf dieser gelistet sind, entscheidet die Krankenkasse auf Antrag der oder des Versicherten, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Absatz 1a SGB V vorliegt und die notwendigen Heilmittel langfristig genehmigt werden können.

(4) Entscheidungen nach Absatz 3 trifft die Krankenkasse auf der Grundlage

– des Antrages der oder des Versicherten,

– der Kopie einer gültigen und gemäß § 13 Absatz 1 Satz 2 vollständig ausgefüllten Ver-ordnung; Die Original-Verordnung bleibt bei der oder dem Versicherten und

– soweit erforderlich unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) gemäß § 275 Absatz 1 SGB V.

(5) Bei Entscheidungen über Anträge nach Absatz 3 gilt § 3 Absatz 5 entsprechend. Eine vergleichbare schwere dauerhafte funktionelle oder strukturelle Schädigung liegt dann vor, wenn die bei der Antragstellerin oder dem Antragsteller bestehenden funktionellen oder strukturellen Schädigungen vergleichbar mit der Schwere und Dauerhaftigkeit der Schädigungen sind, wie sie bei Diagnosen aus der Anlage 2 zu erwarten sind. Eine Schwere und Langfristigkeit im Sinne von Absatz 3 kann sich auch aus der Summe mehrerer einzelner funktioneller oder struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten ergeben, die für sich allein die Kriterien nicht erfüllen, sich aus deren Gesamtbetrachtung jedoch ein Therapiebedarf ergibt, der hinsichtlich Dauer und Umfang auch bei Diagnosen der Anlage 2 zu erwarten ist. Bei Entscheidungen nach den Sätzen 2 und 3 ist von einer Dauerhaftigkeit oder Langfristigkeit auszugehen, wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr medizinisch notwendig ist. Sofern es bei der Entscheidung nach den Sätzen 2 und 3 zusätzlichen medizinischen Sachverstandes bedarf, hat die Krankenkasse den MDK einzubeziehen. Dabei sind der Therapiebedarf, die Therapiefähigkeit, die Therapieziele und die Therapieprognose der oder des Versicherten in Verbindung mit dem verordneten Heilmittel zu berücksichtigen. Eine Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfs nach Absatz 3 darf nicht allein deswegen versagt werden, weil sich das Heilmittel oder die Behandlungsfrequenz im Genehmigungszeitraum innerhalb der Diagnosegruppe der dem Antrag zugrunde liegen-den Verordnungen ändern kann.

(6) Eine vergleichbare schwere dauerhafte funktionelle oder strukturelle Schädigung kann ausgeschlossen werden bei Erkrankungen mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf.

(7) Die Genehmigung nach Absatz 3 kann unbefristet erfolgen. Eine eventuelle Befristung kann mehrere Jahre umfassen, darf aber ein Jahr nicht unterschreiten. Im Genehmigungsbescheid müssen zumindest die therapierelevante Diagnose und die Diagnosegruppe oder die Diagnosegruppen angegeben werden.

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